Консервативное лечение поджелудочной железы у собак и котов при панкреатите.

                                                                                    

 

 

 

                   Факторы вызывающие панкреатит

В последнее время многие врачи пришли к выводу, что острый и хронический панкреатит являются фазой одного заболевания. Панкреатиты являются достаточно распространенным заболеванием у мелких домашних животных, однако вопросы диагностики и лечения

остаются сложными. Диагностика панкреатитов является одной из труднейших как в гуманной гастроэнтерологии, так и в ветеринарной медицине, что связано с неспецифичностью проявлений клинических симптомов заболевания и лабораторных методов исследования. В ветеринарии заболевания поджелудочной железы подразделяют на невоспалительные (сахарный диабет, ацинарная атрофия, ведущая к экзокринной недостаточности поджелудочной железы), воспалительные (острые отечные панкреатиты, острые геморрагические панкреатиты и т.д.), опухоли поджелудочной железы (инсулиномы, аденокарциномы) и фиброз с атрофией поджелудочной железы.

Фактор, вызывающий повреждение поджелудочной железы и у собак и у кошек, зачастую остается неизвестным. В качестве провоцирующих факторов предполагают обильное кормление жирной пищей, ожирение и гиперлипидемия (у цвергшнауцеров), инфекции (токсоплазмозах и вирус инфекционного перитонита у кошек, парвовироз у собак), обструкцию панкреатического протока, ишемические и травматические поражения поджелудочной железы, вызванные как оперативным вмешательством, так и самой травмой, а также ряд медикаментов, которые могут вызвать функциональные нарушения.    

                                                                                                                                                Генетическая предрасположенность. К данному заболеванию предрасположены цвергшнауцеры, йоркширские терьеры, коккер-спаниели, пудели. У немецких овчарок ацинарная атрофия поджелудочной железы является наследственной и передается аутосомно-рецессивным путем.

. Патогенез (механизм развития) заболевания включает аутоиммунное разрушение ткани поджелудочной железы и атрофию ацинусов. Пораженные участки железы уменьшаются в размерах и перестают функционировать.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у собак может развиться в любом возрасте, но чаще у особей моложе 4-х лет. Немецкие овчарки и жесткошерстные колли предрасположены к данному заболеванию. По данным статистики, 70% собак, больных экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, — это немецкие овчарки, и 20% — жесткошерстные колли.

У кошек причиной заболевания обычно является панкреатит, генетического наследования не выявлено.                                                                                                                     

Породная предрасположенность

  • Миниатюрные шнауцеры, миниатюрные пудели, кокер-спаниели
  • Сиамские кошки

Средний возраст и возрастной диапазон

  • Острый панкреатит наиболее часто встречается у собак среднего и более старшего возраста (более 7 лет) со средним возрастом в 6,5 лет. Средний возраст острого панкреатита у кошек 7,3 года.

Половая предрасположенность

  • Суки (собаки)

 

Факторы риска (способствующие к развитию панкреатита)

  • Порода
  • Ожирение
  • Интеркуррентные болезни у собак такие как сахарный диабет, гиперадренокортицизм, хроническая недостаточность почек, неоплазия
  • Недавнее применение лекарств
  • См. Также причины

 

Патофизиология

  • У организма есть много защитных механизмов не допускающих самопереваривания железы пищеварительными ферментами, которые она секретирует.
  • При некоторых обстоятельствах эти естественные механизмы терпят крах, и проявляются процессы самопереваривания, когда ферменты начинают активироваться внутри ацинарных клеток.
  • Местные и системные ткани повреждаются активностью выпущенных ферментов железы и свободных радикалов.

 

 

Причины
Начальные причины возникновения панкреатита как у собак так и кошек остаются неизвестными. Необходимо рассматривать следующие этиологические факторы:

  • Нутрициональные – гиперлипопротеинемия
  • Ишемия и травма ПЖЖ (поджелудочной железы)
  • Дуоденальный рефлюкс
  • Лекарства и токсины (см. Противопоказания)
  • Обструкция протоков поджелудочной железы
  • Хроническая болезнь почек
  • Гиперкальциемия
  • Инфекционные агенты (токсоплазмы и вирус перитонита кошек).

    

 

 


         

Течение болезни .Панкреатит условно разделяют на  острый  и хронический. Острый  панкреатит – воспаление развивающееся внезапно без проявления каких-либо признаков до этого. Хронический панкреатит – длительно воспалительное заболевание, которое часто сопровождается необратимыми морфологическими изменениями в строении органа. Острый панкреатит может иметь легкую (отечную) форму или тяжелую, часто заканчивающуюся смертельным исходом – в виде геморрагического панкреонекроза. В норме в поджелудочной железе существует ряд защитных механизмов, которые препятствуют активации пищеварительных ферментов в самой железе и ее самоперевариванию. В результате преждевременной активации ферментов (трипсина, и далее химотрипсина, липазы и др.) возникает отек и некроз, повреждение стенок сосудов. Клинические симптомы достаточно многообразны. Обычно у собак отмечают поражение желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), боли в области эпигастрия, слабость, отказ от корма. Заболевание очень часто развивается через некоторое время после кормления. Тяжелые формы заболевания проявляются сильными болями, которые могут быстро привести к развитию коллапса и шока. Для этого состояния очень характерна поза моления (передние лапы вытянуты вперед, грудная клетка лежит на полу, а задняя часть животного приподнята). У кошек симптомы часто не специфичны – это может быть вялость, угнетение и отказ от корма.

 

Затрагиваемые системы

  • Желудочно-кишечная – изменение подвижности (илеус) вследствие регионального химического перитонита, локальный или генерализованный перитонит из-за увеличенной проницаемости; гепатические повреждения из-за шока, поджелудочных ферментов, воспалительных клеточных инфильтратов и холестаза.
  • Мочевыделительная – гиповолемия  от потери желудочно-кишечных секретов, что может вызвать преренальную азотемию.
  • Респираторная – отек легких, плевральный выпот или легочная эмболия у некоторых животных.
  • Сердечно-сосудистая – сердечная аритмия из-за высвобождения  миокардиального депрессант-фактора у некоторых животных.
  • Кровь/лимфатическая/иммунная – дессеминированное внутрисосудистое свертывание у некоторых животных.

Клинические признаки, типично проявляющиеся при данной болезни.

Клинические признаки  у собак более обусловлены нарушениями со стороны ЖКТ.

  • Клинические признаки у кошек более расплывчаты, неспецифические и нелокализованные.
  • Летаргия/ депрессия обычна у кошек и собак
  • Анорексия  ( у обоих видов)
  • Рвота более характерна для собак из-за острого воспаления, менее часто у кошек
  • Собаки могут проявлять боль в животе, показывая ненормальные позы.
  • Диарея более часто протекает у собак, чем у кошек
  • Обычно дегидратация
  • У некоторых животных ощущается жидкость в растянутых петлях кишечника
  • Массовые повреждения ощущаются при пальпации
  • Лихорадка  характерна более для собак, и лихорадка и гипотермия отмечены у кошек.
  • Желтуха более характерна для кошек, чем для собак.

Менее частые системные аномалии включают респираторный дистресс, нарушения свертываемости, сердечные аритмии

. Перечислим их по пунктам:

  • Аритмия
  • Сердечный шум
  • Приглушение тонов сердца
  • Удлинение времени наполнения капилляров
  • Тахикардия
  • Слабость пульса
  • Аномальное растяжение
  • Анорексия
  • Асцит
  • Кровянистые фекалии
  • Снижение количества фекалий
  • Диарея
  • Кровавая рвота
  • Мелена
  • Рвота, регургитация
  • Атаксия, дискоординация
  • Дисметрия, гиперметрия, гипометрия
  • Лихорадка, пирексия
  • Генерализованная слабость, парез, паралич
  • Неспособность стоять
  • Гипотермия
  • Желтуха
  • Абдоминальные массы
  • Ожирение
  • Бледность слизистых оболочек
  • Петехии и экхимозы
  • Полидипсия
  • Тетрапарез
  • Дрожь, тремор, фасцикуляция
  • Недостаток веса, упитанности
  • Потеря веса
  • Кома, ступор
  • Тупоумие, депрессия, летаргия
  • Наклон головы
  • Судороги и обмороки, конвульсии, коллапс
  • Анизокория
  • Нистагм
  • Колики, абдоминальные боли
  • Боль от внешнего давления на брюшную полость
  • Аномальные легочные и плевральные звуки
  • Приглушение легочных и плевральных звуков
  • Диспноэ
  • Носовое кровотечение
  • Тахипноэ
  • Холодная кожа, уши, конечности
  • Глюкозурия
  • Гематурия
  • Гемоглобинурия или миоглобинурия
  • Кетонурия
  • Полиурия
  • Протеинурия

 

Дифференциальный диагноз

  • Дифференцируйте острый панкреатит от других абдоминальных болей
  • Выполните общий анализ крови, биохимический , и анализ мочи для исключения метаболической болезни.
  • Выполните абдоминальную рентгенографию для исключения перфорации органов, обобщенная потеря детальности говорит о плевральном выпоте; проверьте на органомегалию, массы, рентгенконтрастные камни, обструктивные болезни и рентгенконтрастные инородные тела.
  • Сделайте абдоминальную ультрасонографию для исключения наличия масс или органомегалии.
  • Выполните парацентез и анализ жидкости, если у пациента есть выпот.
  • Необходимы специальные исследования включая жкт-контрастную рентгенографию, экскреторную урографию, цитологическое исследование .

Анализы крови и мочи

  • Гемоконцентрация,  лейкоцитоз со сдвигом влево, токсичные нейтрофилы у многих собак
  • У кошек более вариабельно и могут иметь нейтрофилез (30%) и нерегераторную анемию (26%)
  • Преренальная азотемия, отражающая дегидратацию.
  • Активность ферментов печени (АЛТ, и АСТ), часто высокая, как следствие ишемии печени и воздействия токсинов ПЖЖ.
  • Гипербилирубинемия  более часто у кошек, вызывается  гепатоцеллюлярным повреждением и интра – или экстрагепатической обструкцией.
  • Гипергликемия у собак и кошек с некротизирующим панкреатитом вызванная гиперглюкагонемией. Средней степени гипогликемия у некоторых собак. Кошки с гнойным панкреатитом могут быть гипогликемичными.
  • Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия  часто.
  • Активность сывороточной амилазы и липазы  высокая у некоторых собак, но неспецифичный признак. Активность сывороточной  амилазы и липазы высока у некоторых животных с болезнью печени, почек или неоплазией при отсутствии панкреатита.  Введение  дексаметазона может увеличить концентрацию липазы в сыворотке крови у собак. Липаза может быть высокой или в норме у кошек. Амилаза обычно нормальная или снижена у кошек. В целом активность липазы более надежный маркер при диагностике панкреатита. Нормальный уровень липазы в сыворотке не исключает болезни.
  • Результаты анализа мочи в норме.

Лабораторные тесты  Диагноз можно косвенно подтвердить повышением активности панкреатической амилазы и липазы в крови, однако нормальное содержание их не исключает воспаления поджелудочной железы. И наоборот, повышение этих показателей при отсутствии клинических симптомов заболевания не указывает на панкреатит у животного. Часто наблюдается повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ), лейкоцитоз, повышение билирубина, глюкозы. За границей у животных измеряют трипсинподобную иммунореактивность в сыворотке крови. При ультразвуковом исследовании даже отечная поджелудочная железа часто не визуализируется. Косвенным признаком является наличие газа (метеоризм) в желудочно-кишечном тракте при рентгенографии и узи органов брюшной полости.

  • Тест иммунореактивности трипсина (ТИРТ) является специфичным для поджелудочной железы, и высокие концентрации в сыворотке наблюдаются у некоторых собак и кошек при панкреатите.
  • ТИРТ стремиться к повышению быстрее и быстрее приходит в норму, чем показатели амилазы и липазы у собак.
  • Сокращение гломерулярной фильтрации может вызвать увеличение ТИРТ в сыворотке.
  • Нормальные значения ТИРТ не исключают панкреатита.

ELISA для трипсиноген-активирующего пептида (ТАП)

  • Острый панкреатит стимулирует  интрапанкреатическую активацию трипсиногена выпуском ТАП в сыворотку крови. ТАП после выводится из организма с мочой.
  • Недавняя разработка теста ELISA для определения ТАП сделало возможным данное исследование, но пока коммерчески не является доступным.

Этот анализ предполагается выпускать для специфической и быстрой помощи в диагностике острого панкреатита.                                                                                         

Диагностика

Вопреки устоявшемуся мнению, активность амилазы и липазы в крови не являются решающими факторами для постановки диагноза «панкреатит». Дело в том, что в отличие от человека, при остром панкреатите у собак и кошек уровень этих ферментов может быть нормальным, в то время как при других болезнях ЖКТ, например, инородном теле кишечника или энтерите, их уровень может быть высок.

Чувствительный тест на панкреатит, недавно разработанный в Texas A&M University, называющийся Pancreatic Lipase Immunoreactivity (PLI), вУкраине пока недоступен.

Учитывая вышеизложенное, для диагностики панкреатита врач должен проанализировать симптомы животного, данные клинического и биохимического анализа крови, результаты УЗИ и/или рентгена брюшной полости. Поскольку неосложненный панкреатит лечится терапевтически, а его симптомы сходны с симптомами непроходимости кишечника, главная диагностическая задача, которую решает врач - это исключение патологии, требующей экстренного хирургического вмешательства.

 Так же, для диагностики недостаточности поджелудочной железы врач использует максимум данных о животном, учитывая его породу, возраст, симптомы, данные о наличии болезни у родителей, анализ кала на перевариваримость корма.

 

                                                                                                                                                                                                       Визуальные      методы     диагностики
                                                                                                                                                         Рентгенография брюшной полости 

  • Увеличение непрозрачности мягких тканей в правом краниальном абдоминальном корпатменте. Потеря висцеральных деталей (матовое стекло) из-за плеврального выпота.
  • Наличие статичного газа в проксимальной двенадцатиперстной кишке.
  • Расширение угла между привратником  и проксимальной частью двенадцатиперстной кишки.
  • Задержка транзита контраста из желудка и проксимальной части тонкой кишки.

                                                                                                                                                       Рентген грудной полости 
                                                                                                                                                     

  • Отек легких
  • Плевральный выпот
  • Изменения предполагающие эмболию легких

Ультрасонография

  • Неоднородные плотные и кистозные массы показывают абсцессы  ПЖЖ.
  • Утрата нормальной эхогенности ПЖЖ у многих пациентов.

Другие диагностические тесты

  • Биопсия под контролем УЗИ может подтвердить диагноз.
  • Лапаротомия и биопсия ПЖЖ могут потребоваться для идентификации или подтверждения панкреатита.

Гистопатологические исследования

  • Отечный панкреатит – средний отек
  • Некротизирующий панкреатит – серовато-желтые области некроза ПЖЖ сопровождаемы различной степени геморрагиями.
  • Хронический панкреатит – ПЖЖ небольшая по размеру, плотная, серого цвета, может содержать обширные спайки  с окружающими органами.
  • Микроскопические изменения включают отек, паренхимальный некроз нейтрофильноклеточный инфильтрат у животных с острыми поражениями.  Хронические поражения характеризуются  фиброзом ПЖЖ  вокруг протоков, гиперплазию эпителия протоков и мононуклеарноклеточный инфильтрат.

Профилактика

  • Сокращение веса при ожирении
  • Избегание диеты с высоким содержанием жиров
  • Избегайте прием препаратов, которые способны вызвать панкреатит.

Возможные осложнения

  • Отек легких
  • Нарушения сердечного ритма
  • Перитонит
  • Печеночный липидоз у кошек
  • Отсутствие реакции на поддерживающую терапию.
  • Сахарный диабет
  • Экзокринная недостаточность ПЖЖ

Ожидаемый курс и прогноз

  • Хороший прогноз для животных с отечным панкреатитом. Эти пациенты обычно хорошо отвечают на лечение. Рецидив или неудача в лечении  чаще всего наблюдаются у животных, которым преждевременно вводили оральное питание.
  • Неблагоприятный или осторожный прогноз у животных с некротическим панкреатитом и при  угрожающих жизни осложнениях.

Обучение владельцев (ознакомление со сложностью заболевания и прогнозом)

  • Обсудите необходимость длительной госпитализации.
  • Обсудите возможность осложнений таких как рецидив, сахарный диабет, экзокринная недостаточность.

Хирургические аспекты

  • Хирургическое вмешательство может понадобиться для удаления острого абсцесса ПЖЖ или некротизированных тканей у пациентов  с некротизирующим панкреатитом.
  • Экстрагепатическая обструкция, вызванная панкреатитом, требует хирургической коррекции.

 

Лекарства и жидкости .

Диета. В легких случаях для снижения панкреатической секреции показана голодная диета как минимум в течение суток и обезболивающие и спазмолитические препараты. В тяжелых случаях необходима госпитализация животного с проведение интенсивной инфузионной терапии для предотвращения развития таких тяжелых состояний как отек легких, перитонит, ДВС-синдром. В терапии используют также анальгетики (буторфанол), парентеральное или энтеральное питание через зонд, плазму, ингибиторы протеаз (контрикал). антациды и противорвотные препараты, антисекреторные препараты (сандостатин), антиоксидантные препараты (мексидол, эссенциале), антибиотикотерапию, литические смеси, допамин.

 

  • Агрессивная внутривенная терапия – залог успешного лечения. Сбалансированные электролитные растворы такие как Рингера лактат – первый выбор в лечении. Объем регидратации ,необходимый для начальной корректировки ,необходимо точно вычислить и ввести за первые 4-6 часов.
  • Коллоиды (декстраны и гетарстач) могут быть необходимыми для поддержания панкреатической микроциркуляции.
  • После возмещения дефицита, дополнительные жидкости даются для обеспечения поддержки потребностей пациента и продолжающихся потерь. Калия хлорид необходим из-за обычных потерей калия  при рвоте.
  • Кортикостероиды показаны только для пациентов в стадии шока.
  • Центральные противорвотные для пациентов с неукротимой рвотой – хлорпромазин (  каждые 8 часов) и прохлорперазин (  каждые 8 ч).
  • Антибиотики необходимы если у пациента имеются клинические или лабораторные свидетельства сепсиса – пенициллин G (  каждые 6 часов), ампициллин натрий (  каждые 8 часов) и ,возможно, аминогликозиды.
  • Анальгетики могут стать необходимыми для купирования абдоминальной боли: буторфанол  (каждые 8 часов п/к) – эффективное средство для собак и кошек.

Противопоказания

  • Избегайте использования антихолинергических препаратов таких как атропин. Эти препараты имеют вариабельные эффекты на панкреатическую секрецию и могут вызвать генерализованное подавление подвижности ЖКТ, что  приведет к илеусу.
  • Избегайте использования азатиоприна, хлоротиазида, эстрогенов, фуросемида, тетрациклина и сульфаметазола.

Предостережение

  • Используйте кортикостероиды у пациентов только при адекватной гидратации из-за способствования  кортикостероидами вазодилатации. Кортикостероиды могут осложнит панкреатит.
  • Используйте фенотиазиновые противорвотные только у пациентов с хорошей гидратацией, так как данные препараты обладают гипотензивным эффектом.
  • Используйте декстраны осмотрительно у пациентов с геморрагическим панкреатитом, так как они могут способствовать кровотечению.

Выводы

  • Оценка гидратации пациента особенно важна в первые 24часа начала лечения. Оценка результатов, общего анализа крови, общего белка плазмы, остаточного азота мочевины, вес тела, диурез  — 2 раза в день.
  • Оценка регидратирующей терапии после 24 часов, коррекция интенсивности введения жидкости и ее состава соответственно.  Повторение биохимического анализа сыворотки для оценки электролитов и кислотно-щелочного равновесия.
  • Повторение анализа на концентрации ферментов в плазме (например, липазы или ТИРТ), после 48 часов для оценки статуса воспалительного процесса.
  • Внимательный контроль за системными осложнениями. Выполняйте соответствующие диагностические тесты по мере необходимости (см. осложнения).
  • По мере разрешения клинических признаков постепенно вводите оральное питание.

Лікар  - СУВОРОВ ВОЛОДИМИР ГЕНАДІЙОВИЧ