Консервативное лечение поджелудочной железы у собак и котов при панкреатите
Факторы вызывающие панкреатит
В последнее время многие врачи пришли к выводу, что острый и хронический панкреатит являются фазой одного заболевания. Панкреатиты являются достаточно распространенным заболеванием у мелких домашних животных, однако вопросы диагностики и лечения остаются сложными. Диагностика панкреатитов является одной из труднейших как в гуманной гастроэнтерологии, так и в ветеринарной медицине, что связано с неспецифичностью проявлений клинических симптомов заболевания и лабораторных методов исследования. В ветеринарии заболевания поджелудочной железы подразделяют на невоспалительные (сахарный диабет, ацинарная атрофия, ведущая к экзокринной недостаточности поджелудочной железы), воспалительные (острые отечные панкреатиты, острые геморрагические панкреатиты и т.д.), опухоли поджелудочной железы (инсулиномы, аденокарциномы) и фиброз с атрофией поджелудочной железы.
Фактор, вызывающий повреждение поджелудочной железы и у собак и у кошек, зачастую остается неизвестным. В качестве провоцирующих факторов предполагают обильное кормление жирной пищей, ожирение и гиперлипидемия (у цвергшнауцеров), инфекции (токсоплазмозах и вирус инфекционного перитонита у кошек, парвовироз у собак), обструкцию панкреатического протока, ишемические и травматические поражения поджелудочной железы, вызванные как оперативным вмешательством, так и самой травмой, а также ряд медикаментов, которые могут вызвать функциональные нарушения.
Генетическая предрасположенность. К данному заболеванию предрасположены цвергшнауцеры, йоркширские терьеры, коккер-спаниели, пудели. У немецких овчарок ацинарная атрофия поджелудочной железы является наследственной и передается аутосомно-рецессивным путем.
Патогенез (механизм развития) заболевания включает аутоиммунное разрушение ткани поджелудочной железы и атрофию ацинусов. Пораженные участки железы уменьшаются в размерах и перестают функционировать.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у собак может развиться в любом возрасте, но чаще у особей моложе 4-х лет. Немецкие овчарки и жесткошерстные колли предрасположены к данному заболеванию. По данным статистики, 70% собак, больных экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, — это немецкие овчарки, и 20% — жесткошерстные колли.
У кошек причиной заболевания обычно является панкреатит, генетического наследования не выявлено.
Генетическая предрасположенность
К данному заболеванию предрасположены цвергшнауцеры, йоркширские терьеры, коккер-спаниели, пудели. У немецких овчарок ацинарная атрофия поджелудочной железы является наследственной и передается аутосомно-рецессивным путем.
Патогенез (механизм развития) заболевания включает аутоиммунное разрушение ткани поджелудочной железы и атрофию ацинусов. Пораженные участки железы уменьшаются в размерах и перестают функционировать.
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы у собак может развиться в любом возрасте, но чаще у особей моложе 4-х лет. Немецкие овчарки и жесткошерстные колли предрасположены к данному заболеванию. По данным статистики, 70% собак, больных экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, — это немецкие овчарки, и 20% — жесткошерстные колли.
У кошек причиной заболевания обычно является панкреатит, генетического наследования не выявлено.
Породная предрасположенность
- Миниатюрные шнауцеры, миниатюрные пудели, кокер-спаниели
- Сиамские кошки
Средний возраст и возрастной диапазон
Острый панкреатит наиболее часто встречается у собак среднего и более старшего возраста (более 7 лет) со средним возрастом в 6,5 лет. Средний возраст острого панкреатита у кошек 7,3 года.
Половая предрасположенность
Суки (собаки)
Факторы риска (способствующие к развитию панкреатита)
- Порода
- Ожирение
- Интеркуррентные болезни у собак такие как сахарный диабет, гиперадренокортицизм, хроническая недостаточность почек, неоплазия
- Недавнее применение лекарств
Патофизиология
- У организма есть много защитных механизмов не допускающих самопереваривания железы пищеварительными ферментами, которые она секретирует.
- При некоторых обстоятельствах эти естественные механизмы терпят крах, и проявляются процессы самопереваривания, когда ферменты начинают активироваться внутри ацинарных клеток.
- Местные и системные ткани повреждаются активностью выпущенных ферментов железы и свободных радикалов.
Причины
Начальные причины возникновения панкреатита как у собак так и кошек остаются неизвестными. Необходимо рассматривать следующие этиологические факторы:
- Нутрициональные – гиперлипопротеинемия
- Ишемия и травма ПЖЖ (поджелудочной железы)
- Дуоденальный рефлюкс
- Лекарства и токсины (см. Противопоказания)
- Обструкция протоков поджелудочной железы
- Хроническая болезнь почек
- Гиперкальциемия
- Инфекционные агенты (токсоплазмы и вирус перитонита кошек).
Течение болезни
Панкреатит условно разделяют на острый и хронический. Острый панкреатит – воспаление развивающееся внезапно без проявления каких-либо признаков до этого. Хронический панкреатит – длительно воспалительное заболевание, которое часто сопровождается необратимыми морфологическими изменениями в строении органа. Острый панкреатит может иметь легкую (отечную) форму или тяжелую, часто заканчивающуюся смертельным исходом – в виде геморрагического панкреонекроза. В норме в поджелудочной железе существует ряд защитных механизмов, которые препятствуют активации пищеварительных ферментов в самой железе и ее самоперевариванию. В результате преждевременной активации ферментов (трипсина, и далее химотрипсина, липазы и др.) возникает отек и некроз, повреждение стенок сосудов. Клинические симптомы достаточно многообразны. Обычно у собак отмечают поражение желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея), боли в области эпигастрия, слабость, отказ от корма. Заболевание очень часто развивается через некоторое время после кормления. Тяжелые формы заболевания проявляются сильными болями, которые могут быстро привести к развитию коллапса и шока. Для этого состояния очень характерна поза моления (передние лапы вытянуты вперед, грудная клетка лежит на полу, а задняя часть животного приподнята). У кошек симптомы часто не специфичны – это может быть вялость, угнетение и отказ от корма.
Затрагиваемые системы
- Желудочно-кишечная – изменение подвижности (илеус) вследствие регионального химического перитонита, локальный или генерализованный перитонит из-за увеличенной проницаемости; гепатические повреждения из-за шока, поджелудочных ферментов, воспалительных клеточных инфильтратов и холестаза.
- Мочевыделительная – гиповолемия от потери желудочно-кишечных секретов, что может вызвать преренальную азотемию.
- Респираторная – отек легких, плевральный выпот или легочная эмболия у некоторых животных.
- Сердечно-сосудистая – сердечная аритмия из-за высвобождения миокардиального депрессант-фактора у некоторых животных.
- Кровь/лимфатическая/иммунная – дессеминированное внутрисосудистое свертывание у некоторых животных.
Клинические признаки, типично проявляющиеся при данной болезни
Клинические признаки у собак более обусловлены нарушениями со стороны ЖКТ
- Клинические признаки у кошек более расплывчаты, неспецифические и нелокализованные.
- Летаргия / депрессия обычна у кошек и собак
- Анорексия (у обоих видов)
- Рвота более характерна для собак из-за острого воспаления, менее часто у кошек
- Собаки могут проявлять боль в животе, показывая ненормальные позы.
- Диарея более часто протекает у собак, чем у кошек
- Обычно дегидратация
- У некоторых животных ощущается жидкость в растянутых петлях кишечника
- Массовые повреждения ощущаются при пальпации
- Лихорадка характерна более для собак, и лихорадка и гипотермия отмечены у кошек.
- Желтуха более характерна для кошек, чем для собак.
Менее частые системные аномалии включают респираторный дистресс, нарушения свертываемости, сердечные аритмии
Перечислим их по пунктам:
- Аритмия
- Сердечный шум
- Приглушение тонов сердца
- Удлинение времени наполнения капилляров
- Тахикардия
- Слабость пульса
- Аномальное растяжение
- Анорексия
- Асцит
- Кровянистые фекалии
- Снижение количества фекалий
- Диарея
- Кровавая рвота
- Мелена
- Рвота, регургитация
- Атаксия, дискоординация
- Дисметрия, гиперметрия, гипометрия
- Лихорадка, пирексия
- Генерализованная слабость, парез, паралич
- Неспособность стоять
- Гипотермия
- Желтуха
- Абдоминальные массы
- Ожирение
- Бледность слизистых оболочек
- Петехии и экхимозы
- Полидипсия
- Тетрапарез
- Дрожь, тремор, фасцикуляция
- Недостаток веса, упитанности
- Потеря веса
- Кома, ступор
- Тупоумие, депрессия, летаргия
- Наклон головы
- Судороги и обмороки, конвульсии, коллапс
- Анизокория
- Нистагм
- Колики, абдоминальные боли
- Боль от внешнего давления на брюшную полость
- Аномальные легочные и плевральные звуки
- Приглушение легочных и плевральных звуков
- Диспноэ
- Носовое кровотечение
- Тахипноэ
- Холодная кожа, уши, конечности
- Глюкозурия
- Гематурия
- Гемоглобинурия или миоглобинурия
- Кетонурия
- Полиурия
- Протеинурия
Дифференциальный диагноз
- Дифференцируйте острый панкреатит от других абдоминальных болей
- Выполните общий анализ крови, биохимический , и анализ мочи для исключения метаболической болезни.
- Выполните абдоминальную рентгенографию для исключения перфорации органов, обобщенная потеря детальности говорит о плевральном выпоте; проверьте на органомегалию, массы, рентгенконтрастные камни, обструктивные болезни и рентгенконтрастные инородные тела.
- Сделайте абдоминальную ультрасонографию для исключения наличия масс или органомегалии.
- Выполните парацентез и анализ жидкости, если у пациента есть выпот.
- Необходимы специальные исследования включая жкт-контрастную рентгенографию, экскреторную урографию, цитологическое исследование.
Анализы крови и мочи
- Гемоконцентрация, лейкоцитоз со сдвигом влево, токсичные нейтрофилы у многих собак
- У кошек более вариабельно и могут иметь нейтрофилез (30%) и нерегераторную анемию (26%)
- Преренальная азотемия, отражающая дегидратацию.
- Активность ферментов печени (АЛТ, и АСТ), часто высокая, как следствие ишемии печени и воздействия токсинов ПЖЖ.
- Гипербилирубинемия более часто у кошек, вызывается гепатоцеллюлярным повреждением и интра – или экстрагепатической обструкцией.
- Гипергликемия у собак и кошек с некротизирующим панкреатитом вызванная гиперглюкагонемией. Средней степени гипогликемия у некоторых собак. Кошки с гнойным панкреатитом могут быть гипогликемичными.
- Гиперхолестеринемия и гипертриглицеридемия часто.
- Активность сывороточной амилазы и липазы высокая у некоторых собак, но неспецифичный признак. Активность сывороточной амилазы и липазы высока у некоторых животных с болезнью печени, почек или неоплазией при отсутствии панкреатита. Введение дексаметазона может увеличить концентрацию липазы в сыворотке крови у собак. Липаза может быть высокой или в норме у кошек. Амилаза обычно нормальная или снижена у кошек. В целом активность липазы более надежный маркер при диагностике панкреатита. Нормальный уровень липазы в сыворотке не исключает болезни.
- Результаты анализа мочи в норме.
Лабораторные тесты
Диагноз можно косвенно подтвердить повышением активности панкреатической амилазы и липазы в крови, однако нормальное содержание их не исключает воспаления поджелудочной железы. И наоборот, повышение этих показателей при отсутствии клинических симптомов заболевания не указывает на панкреатит у животного. Часто наблюдается повышение трансаминаз (АЛТ, АСТ), лейкоцитоз, повышение билирубина, глюкозы. За границей у животных измеряют трипсинподобную иммунореактивность в сыворотке крови. При ультразвуковом исследовании даже отечная поджелудочная железа часто не визуализируется. Косвенным признаком является наличие газа (метеоризм) в желудочно-кишечном тракте при рентгенографии и узи органов брюшной полости.
- Тест иммунореактивности трипсина (ТИРТ) является специфичным для поджелудочной железы, и высокие концентрации в сыворотке наблюдаются у некоторых собак и кошек при панкреатите.
- ТИРТ стремиться к повышению быстрее и быстрее приходит в норму, чем показатели амилазы и липазы у собак.
- Сокращение гломерулярной фильтрации может вызвать увеличение ТИРТ в сыворотке.
- Нормальные значения ТИРТ не исключают панкреатита.
ELISA для трипсиноген-активирующего пептида (ТАП)
- Острый панкреатит стимулирует интрапанкреатическую активацию трипсиногена выпуском ТАП в сыворотку крови. ТАП после выводится из организма с мочой.
- Недавняя разработка теста ELISA для определения ТАП сделало возможным данное исследование, но пока коммерчески не является доступным.
Этот анализ предполагается выпускать для специфической и быстрой помощи в диагностике острого панкреатита.
Диагностика
Вопреки устоявшемуся мнению, активность амилазы и липазы в крови не являются решающими факторами для постановки диагноза «панкреатит». Дело в том, что в отличие от человека, при остром панкреатите у собак и кошек уровень этих ферментов может быть нормальным, в то время как при других болезнях ЖКТ, например, инородном теле кишечника или энтерите, их уровень может быть высок.
Чувствительный тест на панкреатит, недавно разработанный в Texas A&M University, называющийся Pancreatic Lipase Immunoreactivity (PLI), вУкраине пока недоступен.
Учитывая вышеизложенное, для диагностики панкреатита врач должен проанализировать симптомы животного, данные клинического и биохимического анализа крови, результаты УЗИ и/или рентгена брюшной полости. Поскольку неосложненный панкреатит лечится терапевтически, а его симптомы сходны с симптомами непроходимости кишечника, главная диагностическая задача, которую решает врач - это исключение патологии, требующей экстренного хирургического вмешательства.
Так же, для диагностики недостаточности поджелудочной железы врач использует максимум данных о животном, учитывая его породу, возраст, симптомы, данные о наличии болезни у родителей, анализ кала на перевариваримость корма.
Визуальные методы диагностики
Рентгенография брюшной полости
- Увеличение непрозрачности мягких тканей в правом краниальном абдоминальном корпатменте. Потеря висцеральных деталей (матовое стекло) из-за плеврального выпота.
- Наличие статичного газа в проксимальной двенадцатиперстной кишке.
- Расширение угла между привратником и проксимальной частью двенадцатиперстной кишки.
- Задержка транзита контраста из желудка и проксимальной части тонкой кишки.
Рентген грудной полости
- Отек легких
- Плевральный выпот
- Изменения предполагающие эмболию легких
Ультрасонография
- Неоднородные плотные и кистозные массы показывают абсцессы ПЖЖ.
- Утрата нормальной эхогенности ПЖЖ у многих пациентов.
Другие диагностические тесты
- Биопсия под контролем УЗИ может подтвердить диагноз.
- Лапаротомия и биопсия ПЖЖ могут потребоваться для идентификации или подтверждения панкреатита.
Гистопатологические исследования
- Отечный панкреатит – средний отек.
- Некротизирующий панкреатит – серовато-желтые области некроза ПЖЖ сопровождаемы различной степени геморрагиями.
- Хронический панкреатит – ПЖЖ небольшая по размеру, плотная, серого цвета, может содержать обширные спайки с окружающими органами.
- Микроскопические изменения включают отек, паренхимальный некроз нейтрофильноклеточный инфильтрат у животных с острыми поражениями. Хронические поражения характеризуются фиброзом ПЖЖ вокруг протоков, гиперплазию эпителия протоков и мононуклеарноклеточный инфильтрат.
Профилактика
- Сокращение веса при ожирении
- Избегание диеты с высоким содержанием жиров
- Избегайте прием препаратов, которые способны вызвать панкреатит.
Возможные осложнения
- Отек легких
- Нарушения сердечного ритма
- Перитонит
- Печеночный липидоз у кошек
- Отсутствие реакции на поддерживающую терапию.
- Сахарный диабет
- Экзокринная недостаточность ПЖЖ
Ожидаемый курс и прогноз
- Хороший прогноз для животных с отечным панкреатитом. Эти пациенты обычно хорошо отвечают на лечение. Рецидив или неудача в лечении чаще всего наблюдаются у животных, которым преждевременно вводили оральное питание.
- Неблагоприятный или осторожный прогноз у животных с некротическим панкреатитом и при угрожающих жизни осложнениях.
Обучение владельцев (ознакомление со сложностью заболевания и прогнозом)
- Обсудите необходимость длительной госпитализации.
- Обсудите возможность осложнений таких как рецидив, сахарный диабет, экзокринная недостаточность.
Хирургические аспекты
- Хирургическое вмешательство может понадобиться для удаления острого абсцесса ПЖЖ или некротизированных тканей у пациентов с некротизирующим панкреатитом.
- Экстрагепатическая обструкция, вызванная панкреатитом, требует хирургической коррекции.
Лекарства и жидкости
Диета. В легких случаях для снижения панкреатической секреции показана голодная диета как минимум в течение суток и обезболивающие и спазмолитические препараты. В тяжелых случаях необходима госпитализация животного с проведение интенсивной инфузионной терапии для предотвращения развития таких тяжелых состояний как отек легких, перитонит, ДВС-синдром. В терапии используют также анальгетики (буторфанол), парентеральное или энтеральное питание через зонд, плазму, ингибиторы протеаз (контрикал). антациды и противорвотные препараты, антисекреторные препараты (сандостатин), антиоксидантные препараты (мексидол, эссенциале), антибиотикотерапию, литические смеси, допамин.
- Агрессивная внутривенная терапия – залог успешного лечения. Сбалансированные электролитные растворы такие как Рингера лактат – первый выбор в лечении. Объем регидратации ,необходимый для начальной корректировки ,необходимо точно вычислить и ввести за первые 4-6 часов.
- Коллоиды (декстраны и гетарстач) могут быть необходимыми для поддержания панкреатической микроциркуляции.
- После возмещения дефицита, дополнительные жидкости даются для обеспечения поддержки потребностей пациента и продолжающихся потерь. Калия хлорид необходим из-за обычных потерей калия при рвоте.
- Кортикостероиды показаны только для пациентов в стадии шока.
- Центральные противорвотные для пациентов с неукротимой рвотой – хлорпромазин ( каждые 8 часов) и прохлорперазин ( каждые 8 ч).
- Антибиотики необходимы если у пациента имеются клинические или лабораторные свидетельства сепсиса – пенициллин G ( каждые 6 часов), ампициллин натрий ( каждые 8 часов) и ,возможно, аминогликозиды.
- Анальгетики могут стать необходимыми для купирования абдоминальной боли: буторфанол (каждые 8 часов п/к) – эффективное средство для собак и кошек.
Противопоказания
- Избегайте использования антихолинергических препаратов таких как атропин. Эти препараты имеют вариабельные эффекты на панкреатическую секрецию и могут вызвать генерализованное подавление подвижности ЖКТ, что приведет к илеусу.
- Избегайте использования азатиоприна, хлоротиазида, эстрогенов, фуросемида, тетрациклина и сульфаметазола.
Предостережение
- Используйте кортикостероиды у пациентов только при адекватной гидратации из-за способствования кортикостероидами вазодилатации. Кортикостероиды могут осложнит панкреатит.
- Используйте фенотиазиновые противорвотные только у пациентов с хорошей гидратацией, так как данные препараты обладают гипотензивным эффектом.
- Используйте декстраны осмотрительно у пациентов с геморрагическим панкреатитом, так как они могут способствовать кровотечению.
Выводы
- Оценка гидратации пациента особенно важна в первые 24часа начала лечения. Оценка результатов, общего анализа крови, общего белка плазмы, остаточного азота мочевины, вес тела, диурез — 2 раза в день.
- Оценка регидратирующей терапии после 24 часов, коррекция интенсивности введения жидкости и ее состава соответственно. Повторение биохимического анализа сыворотки для оценки электролитов и кислотно-щелочного равновесия.
- Повторение анализа на концентрации ферментов в плазме (например, липазы или ТИРТ), после 48 часов для оценки статуса воспалительного процесса.
- Внимательный контроль за системными осложнениями. Выполняйте соответствующие диагностические тесты по мере необходимости (см. осложнения).
- По мере разрешения клинических признаков постепенно вводите оральное питание.
Лікар - СУВОРОВ ВОЛОДИМИР ГЕНАДІЙОВИЧ